Gripa ili influenca, opće spoznaje, nova gripa H1N1

Gripa ili influenca je akutna kapljična infektivna kozmopolitska bolest dišnog sustava. Uzrokovana je virusima influenzae A, B i C. Kod ljudi su samo influenca A i B virusi epidemiološki značajni, a samo virus influence A ima pandemijski potencijal. Zbog stalnih antigenskih promjena virusa čovjek je stalno izložen bolesti. Bolest ima sezonski karakter, ne štedi nikoga, nazočna je od kolijevke pa do groba i ima atribut teške bolesti zbog brojnih i teških komplikacija. Danas je gripa jedina infekcija koja se može pojaviti u pandemijskom obliku i ona je de facto jedina neukroćena pošast iz prošlosti.

Riječ gripa dolazi od francuske riče „gripper“ što znači uhititi, a to u biti determinira nagli početak ove bolesti. Termin influenza potiče od sintagme „influenzo di freddo“- utjecaj hladnoće, a što de facto povezuje ovu bolest s hladnijim godišnjim razdobljima. Kolijevka bolesti je Daleki istok, odakle je u Europu prenesena 1580.godine. Bolest se svake godine pojavljuje u manjim ili većim epidemijama, a mjestimice i u pandemijskom obliku. Bolest je poznata je od najstarijih vremena. Od 1580. godine, kada je zabilježena prva pandemija bolesti, registrirana je 31 pandemija koje su imale vrlo važan utjecaj na cjelokokupan razvoj društva. Da bi neki virus influnce mogao uzrokovati pandemiju on mora sadržavati tzv. pandemijske karakteristike: to je posve novi virus (čovječanstvo se do sad nije susrelo s tim virusom), moguć je i događa se interhumani prijenos i proširio se na više zemalja/kontinenata. Najveća i svakako najdramatičnija pandemija bila je 1918 godine, nazvana „španjolskom gripom“, po zemlji gdje se prvo javila. Ova pandemija je u tri vala obišla zemaljsku kuglu sa velikim brojem oboljelih i umrlih. Prema najnovijim istraživanjima, danas se smatra da je ova pandemija usmrtila između 50 do 100 milijuna stanovnika naše planete. Zadnje su tri pandemije bile 1957, 1968 i 2009. godine. Virusni genom građen je od jednolančane RNK. Glavne antigenske derminante virusa influenze su: glikoproteini, hemaglutnin (H) i neuraminidaza (N), koji strše na površini virusa, a za koje su vezane aglutinacijske i i enzimatske aktivnosti virusa. Postoji 16 podtipova hemaglutinina (H1-H16) i devet podtipova neurominidaze (N1-N9) što omogućava nastanak njihove 144 kombinacije. Ovi površinski antigeni su nositelji virulencije odnosno patogenosti virusa. Nisu stabilni, stalno mijenjaju svoja antigenska svojstva pa tako nastaju mutacije virusa influence. Antigenske promjene su uvjetovane promjenama redoslijeda aminokiselina u polipeptidnom lancu hemaglutinina i neuraminidaza. Manje antigenske promjene događaju se svako nekoliko godina (2-3 godine), a veće antigenske izmjene u prosjeku svako petnaestak godina. Rezultati molekularnih istraživanja su potvrdili pretpostavku da korjenite antigenske promjene virusa najvjerojatnije nastaju rekombinacijom ljudskog i nekog životinskog virusa. Novonastala rekombinacija omogućava prijenos virusa influence između različitih vrsta, odnosno sa životinje na čovjeka, čime se objašnjava nastanak pandemijskih sojeva. Bolest se pojavljuje u u hladnijem dijelu godine, u Europi obično nešto prije Božića do Uskrsa, a na južnoj polutki od svibnja do rujna. Jedini prirodni izvor infekcije je čovjek. Treba napomenuti da istodobni nalaz virusa gripe kod raznih životinja upućuje na vjerojatnost održavanja ovog virusa i izvan ljudskog organizma. Virus prenosi s čovjeka latentno ili manifestno oboljelog, izravnim dodirom ili posredno kapljičnim aerosolom i preko predmeta. Virus treba naselliti sluznicu respiratornog sustava i tu se samo, u daleko najvećem broju slučajeva, i može naći. Virusi gripe su sposobni penetrirati kroz sloj sluzi na površini respiratornog sustava, a potom ući u epitelne stanice tog sustava - gdje se vrlo brzo razmnožavaju. Poslije šest sati virusi gripe rasijavaju se iz inficiranih stanica.

Prvi na udaru djeca
Epidemija influence zahvaća sve dobne skupine, iako najčešće i najteže obolijevaju djeca, sve dok ne steknu specifična protutijela. Vremenom imunost slabi, gubi se se zbog neprestanih promjena virusa. Virusi influence smanjuju otpornost organizma i izravno oštećuju sluznicu dišnog sustava, što iznimno pogoduje nastanku širenja bakterijske infekcije. Inkubacija gripe je kratka 1-3 dana. Bolest počinje iznenada, s općom malaksalošću, glavoboljom, povišenom tjelesnom temperaturom (odmah doseže 390 do 40 0C). Bolesnik je apatičan, žali se na jaku glavobolju i bolove u mišićima i zglobovima, gubitak teka, tjelesnu i psihičku iscrpljenost, pospan je, a ponekad i dezorjentiran. Povraćanje i proljev nisu rijetki, posebice kod male djece. U početku, prvih nekoliko dana bolesti, obično nema nikakvu respiratornu simptomatologiju. Kada se pojave simptomi od strane dišnog sustava, temperatura obično počinje padati. Febrilna faza traje 3-6 dana, kod djece nekada i dulje. Gripa je u pravilu teška bolest, praćena različnim poremećajima organskih funkcija i čestim sekundarnim bakterijskim komplikacijama (krup kod male djece, upale uha, sinusa i pluća, pogoršanje kroničnog bronhitisa i astme). Komplikacije izvan dišnog sustava su: miozitis, rabdomioloza, mijelitis, Guillan Bareov sindrom. Smatra se da su te pojave posljedica izravnog djelovanja iako je viremija rijetko zabilježena. I pored navedenih komplikacija bolest ima dobru prognozu, budući da daleko najčešće dolazi do potpunog ozdravljenja. Simptomatska terapija je osnovna terapija (mirovanje, dostatno unošenje tekućine, antipiretika, antitusici). Djeci nije preporučljivo davati salicilate zbog potencijalnog razvitka Reyovog sindroma. Antibiotike treba davati samo kod sekundarnih dokazanih bakterijskih superinfekcija. Danas postoje lijekovi koji inhibiraju djelovanje neuraminidaze (tzv. inhibitor neuraminidaze) pa tako skraćuju i smanjuju izlučivanje virusa, trajanje febrilne faze bolesti i ublažuju druge simptome. To su: oseltamivir, zanamivir i peramivir. Oseltamivir i peramivir su učinkoviti u prevenciji i terapiji gripe, dok je zanamivir registriran samo za liječenje starijih od sedam godina. Terapija se kod odraslih provodi oseltamivirom (tamiflu) kroz pet dana (2 x po jedna tableta od 75 mg), a kemprofilaksa istim lijekom jedanput dnevno do 6 tjedana. Djecu treba liječiti oseltamivirom 2 x 2 mg/kg tjelesne težine kroz pet dana, a profilasku provodit 1 x 2mg/kg tjelesne težine do šest tjedana. Zanamavir (relanza) je učinkovit protiv influence A i B. Primjenjuje se samo u obliku aerosola i nije registriran za prevenciju. U trećoj fazi predkliničkih ispitivanja nalazi se novi inhibitor neuraminidaze, peramivir, koji se aplicira jednokratno parenteralno, a učinkovit je i u liječenju i u profilaksi gripe. Općim mjerama (izbjegavanje zatvorenih prostora gdje se okuplja više ljudi, odgoda javnih skupova, zatvaranje škola i vrtića, zabrana posjeta bolnicama, itd.) nisu postignuti željeni rezultati,no, ipak je uputno navedene mjere rabiti. Jedina prava preventivna mjera je aktivna imunizacija. Protiv gripe se mogu cijepiti sve osobe, osim ljudi koji su alergični na jaja. Postoji mrtvo i živo cijepivo. Danas je u uporabi kombinirano trokomponentno cjepivo koje sadržava tip virusa iz prethodne epidemije, potom virus koji je upravo otkriven (potencijalni uzročnik nove epidemije) i virus B. Mrtvo cjepivo se znatno češće koristi i ordinira se pareneteralno, a preporuča se kroničnim bolesnicima i osobama starijim od 65 godina. Živo cjepivo se sastoji od živog oslabljenog virusa, aplicira se intranazalno. U završnoj fazi priprema su cjepiva koja sadržavaju jedan od antigena (hemaglutinin ili neuramninidazu). Uspješnost cjepiva u zaštiti od gripe je 70-90 posto. Za oboljele je uputno ostati doma,jer gripu treba preležati u krevetu. Potrebno je piti mnogo tekućine i konzumirati lako probavljivu hranu. Transmisija virusa može se smanjiti čestim pranjem ruka, posebice prije i poslije kontakta s oboljelom osobom, a tijekom kihanja i kašljanja potrebno je nosi i usta prekriti papirnatom maramicom koju potom treba baciti. Uobičajne maske za lice treba nositi samo jedan dan. Prirodno stečena imunost nakon preboljele bolesti ili razvijena nakon primjene cjepiva ne štiti ljude od promijenjenog ili novog soja virusa.

Nova gripa A/H1N1
Svetska zdravstvena organizacija(WHO) proglasila je 11. lipnja 2009. godine pandemiju nove gripe-što znači da postoji povećana i trajna transmisija novog virusa među ljudima te da se bolest proširila na više kontinenata. Novu gripu uzrokuje virus influence A/H1N1 koji ima pandemijski potencijal. Taj je virus nastao kao rezultat kombiniranja četiri tipa virusa A/H1N1 (dva svinjska soja, jedan ptičji i jedan humani). Temeljem dosadašnjih svjetskih i naših osobnih spoznaja gripa A/H1N1 kod ljudi, za sada, nije osobito teška bolest i blaža je od sezonske gripe s kojom smo se susretali tijekom nekoliko zadnjih godina. U ovoj pandemiji za sada nije zabilježen povećan broj komplikacija, niti su registrirane komplikacije teže od komplikacija koje se sreću kod sezonske gripe, a smrtni slučajevi se izuzetno rijetko registrirani. Iako postojeće trokomponentno cjepivo za sezonsku gripu sadrži virus A/H1N1 ono nije učinkovito prema novom soju virusa, jer je virus nove gripe A/H1N1 bitno drugačiji od virusa sezonske humane gripe koji se nalazi u cjepivu. Bitno je naglasiti da ćemo se u zimskom razdoblju susrest s uobičajnom sezonskom i s pandemijskom novom A/H1N1 gripom. Glede navedenog bilo bi dobro, bez obzira na nazočnost i intenzitet pandemijske gripe, cijepiti se protiv sezonske gripe početkom jeseni, dakle oko 2 mjeseca prije uobičajne primjene cjepiva protiv gripe, a potom se cijepiti protiv pandemijskog soja. Pandemijsko cjepivo će sadržavati samo jedan soj virusa (monokomponentno cjepivo), za razliku od trokomponentnog sezonskog cjepiva. Za nastanak potpune imunosti pandemijsko cjepivo će se primjenjivati u dvije doze s razmakom od nekoliko tjedana. Pandemijsko cjepivo prioritetno će dobiti ugrožene populacijske skupine, a to su: kronični bolesnici, mala djeca, trudnice i profesionalno ugrožene skupine (zdravstveni radnici, policija, vojska i slično). Trudnice i djeca starija od šest mjeseci smiju se cijepitii sezonskim cjepivom. Glede svih preventivno - medicinskih mjera i terapeutskih postupaka kod nove gripe A/H1N1 vrijedi sve ono što je već izneseno u općim spoznajama vezanih za sezonsku gripu.

Autor: doc.dr.sc. Ivo Curić, dr.med. i voditelj Klinike za infektivne bolesti